СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

 

Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяется свободная пересадка тканей. Различают пересадку собственных тка­ней человека — аутотрансплантацию; пересадку тканей от другого индивидуума — аллотрансплантацию; пересадку тканей от генети­чески идентичного человека — изотрансплантацию; пересадку тка­ней животного человеку — ксенотрансплантацию; вживление ис­кусственных материалов — металлических, биоматериалов и др, — эксплантацию; пересадку нежизнеспособного трансплантата, кото­рый выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани — аллостатическую трансплантацию. В общей хирургии су­ществуют другие виды пересадки, не применяемые в восстанови­тельной хирургии лица.

Лучшим по способности приживления считается аутопластиче­ский метод. Успех его основан на том, что ткань, отделенная от организма, никогда сразу не гибнет, а известное время сохраняет жизнеспособность. Перенесенная на новую почву, она не только остается живой, но и приживает. Однако применение метода в известной степени ограничено, так как запасы пластического мате­риала при аутопластике невелики. Кроме того, наносится дополни­тельная травма больному при взятии ткани с донорского участка.

Весьма успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении. Например, от однояйцевого близнеца.

Аллогенная пластика — это пластика тканей и органов от одного организма к другому того же вида. К сожалению, несмотря на многие способы снижения антигенной активности чужеродных тка­ней, нередко попытки пересадки органов оканчиваются неудачей 642

Из-за белковой несовместимости тканей. Лучшим материалом яв­ляется ткань, взятая от трупа, а не от живых организмов, так как антигенные свойства трупных тканей менее выражены.

Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет. Она применяется в основном для стимуляции регенераторных способностей тканей, окружающих дефект.

В настоящее время большое распространение получила экспланта­ция — вживление неживых материалов — пластмассы, металла, уг­леродистых композитов, биоматериалов и т. д. Эксплантаты (имплан­таты с биологической точки зрения) могут приживаться и вживаться.

Пластика кожи. В качестве тканей для пересадки исполь­зуют кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связки, слизистую обо­лочку, мышцу, хрящ, кость, нерв, сосуд, комбинированную ткань.

Свободная пересадка кожи является одним из перспективных методов пластической хирургии. В настоящее время известны три вида пересадки кожи в зависимости от толщины лоскута.

Первый вид — тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,5 мм — представляет эпидермальный слой и верхний слой соб­ственно кожи — ростковый. Здесь мало эластических волокон. Эти лоскуты подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подле­жащей ткани.

Второй вид — расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,5 до 0,7 мм (рис. 195). В расщепленный лоскут включается еще и солидная часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Этот лоскут стали широко применять, когда появились специальные дер­матомы различной конструкции (Педжета, Колокольцева, Драже, НИИЭХАиИ с ручным приводом и т. д.) (рис. 196).

Трегий вид — толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм, он включает все слои кожи. Заживление (эпителизация) донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После заимствования полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.

Применение различного вида лоскута имеет свои показания. При пересадке кожи отмечена различная жизнеспособность лоскутов в зависимости от их толщины. Так, лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже толстый.

В каждом случае хирурги должны учитывать, какой способ вы­годнее применить. Для закрытия ран лица используют чаще всего расщепленный кожный лоскут; в полости рта — тонкий лоскут.

Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пере­садки кожи на грануляции.

Первичная кожная пластика предусматривает свободную пере­садку кожи на свежую рану после острой травмы или на после­операционную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.

Рис. 196. Забор кожного лоскута электродерматомом.

Рис. 195. Пластика лица расщепленным кожным лоскутом.

При вторичной свободной кожной пластике кожу пересаживают на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения различ­ных гранулирующих ран. Грануляции должны быть удалены пол­ностью. Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.

Пересадка хряща. В целях контурной или опорной пла­стики в практике восстановительной хирургии широко применяют хрящ. Хрящ является хорошим пластическим материалом, так как легко обрабатывается ножом и имеет особые биологические свойства (это бессосудистая ткань, питающаяся путем диффузии тканевых соков). Обменные процессы в хряще малоактивны, и он достаточно устойчив к инфекции.

К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной де­формации спинки носа (рис. 197, а, б, в, г), дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица и т. д.

Как правило, используют реберный хрящ, лучше из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает ма- ловыраженным антигенным свойством и поэтому редко рассасыва­ется. Замороженные и лиофилизированные (высушенные в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще.

Костная пластика челюстей^ особенно нижней, пред­ставляет определенные трудности. Это связано со следующими осо­бенностями: 1) нижняя челюсть — это самая подвижная кость, имеет тонкодифференцированные функции: она участвует в разго­воре, дыхании, жевании, мимике; 2) у нее наиболее сложные дви­жения: шарнирные и возвратно-поступательные; 3) челюсти явля­ются носителями зубов, которые связаны с ними и с внешней средой. Поэтому развитие патологических процессов в их области усугубляет послеоперационное течение.

Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависи­мости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.

С помощью Первичной костной пластики замещают дефект сра­зу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.

Вторичную костную пластику осуществляют через определен­ный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес.

При костной пластике необходимы анализ дефекта и четкое планирование его устранения. После анализа дефекта следует ре­шить, откуда будет взят трансплантат и какой величины, какой способ фиксации будет использован.

Важнейшим моментом в успехе костной пластики является на­дежность фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпи­ливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор и т. д. Закрепляют фрагменты, как правило,

остеосинтез аппаратамишвом; применяют внеочаговыйНакостным

Рудько, Збаржа, Вернадского, Панчохи и т. д.

Для приживления трансплантата необходим покой нижней че­люсти — иммобилизация. Она достигается различными способами — как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич и т. д.).

Аутопластика нижней челюсти применяется наиболее широко. При операции важное значение имеют формирование вос­принимающего ложа, удаление рубцовых тканей, некротизирован­ных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а 646

Г

Также изоляция его от полости рта. Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII) и гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный (облегченный) саженец. Если нужен изгиб в области подбородка, то лучше брать гребешок подвздошной кости.

Имеется несколько методов аутопластики нижней челюсти — по Кабакову, Павлову, Никандрову, Вернадскому и др.

После приживления трансплантата в нем происходят биологи­ческая перестройка и регенеративные процессы. Степень последних зависит от функции трансплантата. Через 15 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го Месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Ко­стный трансплантат уплотняется и утолщается.

При аутопересадке кости имеются следующие недостатки: 1) не всегда удается получить массивный трансплантат; 2) трудно смо­делировать трансплантат нужной формы; 3) наносится дополнитель­ная травма больному.

Аллопластика нижней челюсти наиболее детально разработана Н. А. Плотниковым, Он предложил два варианта ал­лопластики: одномоментную резекцию и остеопластику и вторичную костную пластику. В качестве материала применяют лиофилизиро­ванные трансплантаты — нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замороженная до —70°С и высушенная в вакууме при температуре —20°С. Холод значительно снимает антигенные

Свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время.

С успехом также применяется консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость. Различные способы консервации трупной кости дают возможность применять ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсут­ствующим. Используются также ортотопические трансплантаты, взя­тые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют од­новременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается добиться эстетического и функционального эф­фекта при концевых дефектах нижней челюсти (Н. А. Плотников и А. А. Никитин).

В последние годы многие хирурги стали отказываться от алло­пластики нижней челюсти лиофилизированной костью в связи с развитием при этом осложнений (рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости, воспалительный процесс, обра­зование ложного сустава). Это послужило причиной более частых обращений к аутопластике или эксплантации.

Свободную пересадку фасции используют как состав­ную часть операции при параличах мимической мускулатуры (ми­опластика, комбинированная мио — и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при ге­миартрозах лица.

Свободная пересадка слизистой оболочки приме­няется для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.

Свободная пересадка жировой ткани применяется очень редко, так как после пересадки эта ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые процессы.

Свободная пересадка нервов с успехом применяется при параличах мимической мускулатуры (А. И. Неробеев).

Свободная пересадка комбинированных транс­плантатов. Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика де­фекта носа частью ушной раковины.

В последние годы в восстановительную хирургию внедрены ме­тоды пересадки комбинированных трансплантатов (включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А. И. Неробеев, Мак-Кееп). Для контурной пластики используются фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно­мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием мик — рососудистой хирургии находят применение даже при пластике че­люстей.

В различных отделах лица и челюстей дефекты и деформации,

648

Весьма разные по своему происхождению, но сходные по форме, устраняются способами, основывающимися на принципиальных ос­новах пластики: местными тканями, лоскутами на ножке, филатов — ским стеблем и свободной пересадкой тканей.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5%. Это, как правило, формы проявлений различных изменений лицевого и мозгового черепа. Указанные изменения могут иметь врожденный характер (в результате воздействия различных патологических фак­торов в период развития плода), а также приобретенный характер (после травмы, воспалительных заболеваний и т. п.).

Анатомические, функциональные и эстетические изменения при деформациях лицевого черепа иногда резко влияют на поведение пострадавшего в обществе. Такие люди становятся замкнутыми, малообщительными, подозрительными, с постоянным чувством ущербности. У них отмечаются значительные нарушения функций жевания, речи, дыхания, мимики. Эстетический недостаток может явиться причиной развития вторичной невротической реакции. По­этому проблемы медицинской реабилитации, включающей хирур­гическое вмешательство, медикаментозную терапию, физиотерапию, применение методов психотерапевтической коррекции, и социальной реабилитации людей с зубочелюстными деформациями должны ре­шаться комплексно.

Различают следующие основные виды нарушений, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях:

1) верхняя макро- или прогнатия (гиперплазия — чрезмерное развитие верхней челюсти);

2) нижняя макро- или прогнатия (гиперплазия — чрезмерное развитие нижней челюсти);

3) увеличение обеих челюстей;

4) верхняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия — недоразвитие верхней челюсти);

5) нижняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия — недоразвитие нижней челюсти);

6) уменьшение обеих челюстей;

7) открытый и глубокий прикусы.

Частицы «макро» или «микро» в приведенных терминах обозна­чают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а при­ставки «про» или «ретро» — изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном отделе, при нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ре — трогнатию рассматривают как аномалии, связанные с нарушением положения челюсти относительно основания черепа.

Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных не­симметричных деформациях лицевого скелета, вызванных врожден­ной гипер — или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в

Результате синдрома I и II жаберных дуг (отокраниостеноз или гемифасциальная микросомия).

Зубочелюстные деформации и аномалии лечат ортодонтическими и хирургическими способами.

Возможности ортодонтических мероприятий у взрослых ограни­чены зоной зубов и альвеолярного отростка (X. А. Каламкаров, Л. С. Персии). Различные генетические отклонения устраняются в основном хирургическим путем.

Для определения показаний к ортодонтическому или хирурги­ческому лечению, а также к возможному их сочетанию необходимы тщательное обследование пациентов и совместная работа ортодонтов и хирургов. Следует четко диагностировать форму деформации (со­четанная, изолированная), определить характер нарушения прикуса, степень смещения зубных рядов в различных плоскостях, произвести расчеты на телерентгенограммак и моделях прикуса. Необходимо изучить формы и контуры лица, состояние мышечного аппарата, височно-нижнечелюстных суставов.

После комплексного обследования пациента определяют методы хирургического вмешательства (остеотомия или межкортикальное расщепление), фиксации костных фрагментов, иммобилизации челю­сти в послеоперационном периоде и другие технические детали опера­ции, а также ортодонтические, ортопедические лечебные мероприя­тия. Необходимо составлять индивидуальный план лечения больного.

Хирургическое лечение целесообразно осуществлять у людей не моложе 17—18 лет, так как к этому периоду жизни формирование костей лицевого скелета и мягких тканей в основном уже закан­чивается. К тому же большее число зубочелюстных дес^рмаций в детстве обусловлено диспропорциями роста и развития зубочелюст­ной системы. К возрасту 17—18 лет часто происходит саморегуляция прикуса.

В тех случаях, когда у пациентов имеется хорошо адаптиро­ванный прикус с фиссуро-бугорковым контактом многих зубов — антагонистов, производят операции без изменения основы (базиса) челюстей. Применяют подсадку материалов в виде контурной и опорной пластики. Для этого используют хрящ, кость, свободно пересаженные мягкие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой, фасцию и т. д.), а также различные инородные эксплантаты (им­плантаты) .

В хирургическом лечении деформаций и аномалий развития лицевого скелета особое значение имеют костно-пластические опе­рации, при которых должен осуществляться комплексный подход к исправлению зубочелюстных деформаций.

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях ниж­Ней челюсти. При дефектах и деформациях нижней челюсти следует выделять операции на альвеолярном отростке, на теле нижней че­люсти в пределах зубного ряда, в области углов и ветвей йижней челюсти, а также операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.

Операции на альвеолярном отростке применяются при наличии

650

Рис. 198. Больной с чрезмерным развитием нижней челюсти, а — до операции; б — после операции.

Рис. 199. Нарушение прикуса при чрезмерном развитии нижней челюсти, а — до операции; б — после операции.

Адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда.

При операциях на теле нижней челюсти используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти методы имеют некоторые недостатки: необходимость удаления зубов; часто избыточное образование мягких тканей в щечных областях и, сле­довательно, одутловатости лица; возможно повреждение сосудисто­нервного пучка нижней челюсти; неизменность нижнечелюстного угла и недостаточные условия для регенерации фрагментов. Это место не всегда выдерживает /физиологическую нагрузку при фун­кции нижней челюсти, что является причиной возникновения ос­ложнений в виде открытого прикуса.

Наибольшее распространение получили операции в области угла и ветви нижней челюсти в виде вертикальной или горизонтальной остеотомии (А. Э. Рауэр, А. А. Лимберг, В. Ф. Рудько, Г. Г. Митро­фанов, В. А. Богацкий, Obwegesser, Dal Pont). В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомий в области угла и ветви, при которых создаются значительные площади соприкасающихся (раневых) по­верхностей костных фрагментов, сохраняется соотношение височно — нижнечелюстного сустава, сокращаются сроки лечения, наблюдается хороший результат (рис. 198, а, б). Указанные методы являются в какой-то мере универсальными, так как применяются при различной патологии — недоразвитии или чрезмерном развитии нижней че­люсти, открытом или глубоком прикусе и сочетании этих форм нарушения прикуса (рис. 199, а, б).

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях вер­хней челюсти. Деформации верхней челюсти могут проявляться как в виде нарушения ее нормальных размеров, так и в виде непра­вильного положения. При прогнатии или чрезмерном развитии вер­хней челюсти применяются хирургические операции, заключающи­еся в частичной резекции челюсти.

В тех случаях, когда фронтальные зубы не представляют фун­кциональной и эстетической ценности, возможно их удаление с корригированием выступающего участка альвеолярного отростка или проведение операции фрагментарной остеотомии переднего отдела верхней челюсти. После удаления первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани выпиливают и пере­мещают кзади альвеолярный отросток с находящимися в нем фрон­тальными зубами. Хороший эффект дает комплексное хирургическое и ортодонтическое лечение при деформациях верхней челюсти, в том числе метод ослабления костной структуры путем множествен­ных перфораций с вестибулярной и небной сторон — компактосте­отомия (А. Т. Титова). При этом следует провести ортодонтическое перемещение зубов верхней челюсти кзади по принципу А. Я: Катца. Это позволит переместить нижнюю челюсть и создать более острый угол нижней челюсти путем иссечения кортикального слоя кости внутри и снаружи — декортикации.

652

Для устранения верхней ретро — и микрогнатии в настоящее время разработаны операции по перемещению кпереди всей средней зоны лица одномоментно (В. М. Безруков, В. П. Ипполитов). Это позво­ляет в большей степени устранить деформацию средней зоны лица и вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещать кпереди хрящевой отдел носа, избежав его вторичной деформации. Для предотвращения смещения верхней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вводят костный трансплантат.

Кроме того, с успехом применяют одномоментные оперативные вмешательства на костном скелете средней и нижней зон лица (В. П. Ипполитов). Применяется также контурная пластика при деформациях челюстей, которая в основном показана для устранения остаточных деформаций и повышения эстетического эффекта лече­ния.

Оперативные вмешательства по поводу анкилоза височно-ниж­нечелюстного сустава и контрактуры нижней челюсти рассмотрены в главах XI и XII.

ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Имплантация по ранее принятой международной классификации относится к аллотрансплантации, по новой — к эксплантации. Вместе с тем в зарубежной литературе пользуются термином «им­плантации» — особенно в отношении зубных конструкций.

В хирургической стоматологии можно условно выделить зубную и челюстно-лицевую имплантацию.

Имплантация имеет долгую историю, и ее развитие в разные периоды связано с применением различных материалов. Физические, химические и биологические свойства аллотрансплантируемых ма­териалов — металлов, пластмасс и других часто определяли не­адекватную остеоинтеграцию и приживление в тканях, были при­чиной недостатков операций и неудач. Это и не позволяло долгие годы внедрять метод имплантации в практику хирургической сто­матологии. В 40-е годы XX века появились фундаментальные ис­следования по имплантации: в нашей стране — по челюстно-лицевой (создание имплантационных систем при пластике, травме), а за рубежом — по зубным конструкциям.

Различают зубные (эндодонто-эндооссальные и эндооссальные), подслизистые, поднадкостничные, внутрикостные, чрескостные и комбинированные имплантаты. По функции в зубочелюстной сис­теме, лицевом и мозговом черепе имплантаты могут быть замеща­ющими, опорными, опорно-замещающими, с амортизационной си­стемой или без нее.

По свойствам биосовместимости имплантаты могут быть из биото — лерантных (нержавеющая сталь, КХС), биоинертных (алюминийок­сидная керамика, углерод, титан, никлид титана) и биоактивных ма­териалов (трикальций-фосфат, гидроксилаппатит, стеклокерамика).

рис. 200.зубная имплантация, зубных имплантатов; б — рентгенологическаякартина плоского имплантата какА — виды

Опоры мостовидного протеза; в — использование цилиндрических имплантатов в разных конструкциях зубных протезов; г — этапы лечения винтовыми имплантатами; д — рентгенограмма цилиндрических имплантатов как опоры съемного протеза.

Рис. 200. Продолжение.

Рис. 200. Продолжение.

Зубная имплантация наиболее широко распространена в стома­тологии. В нашей стране первые исследования по зубной имплан­тации были проведены Н. Н. Знаменским (1989—1991). В 40—50-е годы появились интересные работы Э. Я. Вареса, С. Н. Мудрого и др., однако они не получили своего развития. Вместе с тем за рубежом зубная имплантация широко применяется уже более 30 лет: в 60-е годы были популярны поднадкостничные имплантаты; в 70-х — плоские и цилиндрические; с 80-х годов — костно-ин­теграционные. В нашей стране только в 80-е годы благодаря ис­следованиям А. С. Черникиса, О. Н. Сурова, М. 3. Миргазизова зуб­ная имплантация получила свое развитие. Опыт зубной имплантации составляет немногим более 15 лет.

В настоящее время для повышения жевательной эффективности при частичной и полной утрате зубов используют эндооссальные, поднадкостничные и транскостные имплантаты. Из них наибольшее применение имеют эндооссальные имплантаты. Среди них выдели­лись две основные принципиально различные системы: винтовые имплантаты Р. Бронемарка и плоские — Л. Линкова. С годами на их основе шло усовершенствование материалов для имплантации, их видов и конструкций, как круглой [«Бонефит», «Кор-Вент» (Спек- тра-система), «Стери-ОСС», «Анкилоз», «Контраст» и др. ], так и плоской (системы Линкова «Оратроник», «ВНИИИМТ», «Парк-де — нталь», «МЭТЭМ» и др.) формы (рис. 2(Х), а). Сегодня известно более 100 видов и систем зубных имплантатов. Так, из имплантатов круглой формы наибольшее распространение имеют винтовые, ци-

Линдрические, сплошные, полые, конусовидные, беспористые, по­верхностно-пористые, имеющие на поверхности желобки, нарезки, отверстия.

Показания и противопоказания к зубной имп­лантации. Главным показанием для имплантации является не­возможность создать функциональный и эстетический эффект тра­диционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его. Врач-ортопед производит выбор имплантата и составляет план ортопедического лечения.

Показания к зубной имплантации определяются также общим состоянием организма и состоянием полости рта — зубов и слизистой оболочки. Иммунодефицитные заболевания и состояния, а именно аллергический, аутоиммунный, иммунопролиферативный синдромы, наследственная отягощенность являются противопоказанием к им­плантации. При обследовании пациента на предмет проведения имплантации и оценке общего состояния организма обращают вни­мание на возраст, сохранность систем жизнеобеспечения. При на­личии инфекционного синдрома необходимо более детальное обсле­дование пациента по поводу инфекционного заболевания. При по­ложительном решении вопроса об имплантации в этих случаях проводят лечение больного. Необходимы стабилизация иммунобио­логического состояния организма и по показаниям — коррекция защитных реакций его. Особого внимания требует санация одонто­генных очагов и очагов ЛОР-органов. Не рекомендуется проводить имплантацию у пациентов, употребляющих наркотики, и «злостных» курильщиков. Следует с особым вниманием отнестись к больным с системными и возрастными заболеваниями костей, к женщинам в предклимактерическом и постменструальном периоде, когда наблю­дается остеопороз костей, в том числе челюстейд^Важны исследование психического состояния больного, знание его мотивации по поводу проведения имплантации, а также возможность адаптации хирур­гического и ортопедического этапов лечения. Пациент должен знать о проценте риска и сделать выбор способа лечения при имплантации и без нее с учетом функциональной и эстетической возможности.

Диагностика при имплантации. При обследовании на предмет имплантации проводится диагностика, состоящая из кли­нической оценки зубочелюстной системы, рентгенологических ис­следований и ортопедических моделей. Необходимо провести кли­ническое исследование, измерить высоту и ширину альвеолярных отростков челюстей, положение нижнечелюстного канала, располо­жение верхнечелюстного синуса. Особое внимание должно быть обращено на состояние зубов (качество пломбирования их каналов и полостей) и слизистой оболочки полости рта, окклюзию.

Клинические данные дополняются рентгенологическим исследо­ванием. Необходимы ортопантограмма, прицельные снимки, оценка показателей компьютерной томографии.

Клиническая и рентгенологическая диагностика дополняется оценкой моделей челюстей, в том числе в окклюдаторе. Согласно

42 — 3129 657 рекомендациям врача-ортопеда о включении имплантатов в орто­педическое лечение, проводят рентгенологическое исследование с шаблонами — металлическими шариками. Это позволит получить точное представление о будущем положении имплантата, выбрать его конструкцию. Послойная томография даст более точное пред­ставление о состоянии кости и поможет воссоздать модель челюсти, на которой можно будет смоделировать расположение имплантатов и ортопедическую конструкцию.

Основные проблемы имплантации. Взаимодействие имплантатов и кости. Судьба всех имплантатов зависит от адаптации и ста­бильности опорной кости. Существует два основных типа взаимо­действия имплантата и кости, которые определяют его функцию и время имплантации. В одних случаях возникает прямое плотное сращение имплантата с костью — остеоинтеграция, в других — имплантат и кость соединяются при помощи фиброзной ткани (фиб — роинтеграция). При адекватной нагрузке на такой имплантат его подвижность минимальная и он может достаточно долго и хорошо функционировать. Вместе с тем в окружности имплантата под вли­янием нагрузки и других факторов может увеличиваться простран­ство, заполненное соединительной тканью, что создает подвижность конструкции, ведет к образованию десневого кармана и последую­щему отторжению имплантата.

Биосовместимость является важным условием приживления им­плантата и надежного его функционирования. Она определяется химическими свойствами имплантата. В последние годы лучшие показатели биосовместимости наблюдаются при использовании ти­тана, сплавов его с алюминием и ванадием, сплавов кобальта, хрома и молибдена (для отливок), биокерамики. Химическая чистота при­меняемого материала определяет реакцию тканей на имплантаци­онную конструкцию и время ее функционирования.

Стерильность (соблюдение техники операции, стерилизация ин­струментов и материалов, работа в перчатках и др.) имеет большое значение для успеха имплантации.

Образование эпителиального кармана у имплантата. При им­плантации следует обращать особое внимание на состояние слизистой оболочки у границы надальвеолярной и внутриальвеолярной частей имплантата. При стабильной функции у имплантатов в отличие от непораженных зубов вместо десневого кармана образуется плотная фиброзная ткань, препятствующая образованию карманов. Опреде­ленные перегрузки при функционировании имплантатов в ортопе­дических конструкциях, плохая гигиена и прочие причины могут вести к потере кости, воспалению десны и образованию кармана. Десневые карманы чаще возникают у плоских имплантатов, реже — у цилиндрических. Отмечается прямо пропорциональная зависи­мость: такой риск выше при фиброинтеграции, нежели при остео­интеграции. Наиболее часто карманы образуются у поднадкостнич­ных имплантатов.

Окклюзия имеет непосредственное влияние на функцию имп­лантата, его стабильность и долговечность. Конструкция импланта — 658

Тов должна воспринимать адекватную силу и ее направление. По­этому врач-ортопед должен предусмотреть окклюзионные силы и направление их на ортопедическом этапе лечения. Только тогда будет обеспечено правильное функциональное взаимоотношение ко­сти, имплантата и ортопедической конструкции.

Выбор конструкции имплантата должен основываться на соот­ветствии общих и местных клинических данных, дополнительных методов исследования, удостоверяющих необходимость имплан­тации.

Одной из клинических ситуаций при имплантации является по­теря одного зуба. При этом возможны нехватка кости в альвеолярном отростке или альвеолярной части или малое место между зубами по краям дефекта. Однако возможность не включить эти зубы в зубной протез, недостатки съемных мини-протезов делают имплан­тацию актуальной.

Наличие больших беззубых промежутков, когда нельзя исполь­зовать обычные съемные протезы, за неимением адекватной опоры, является также показанием для применения имплантации.

Полное отсутствие зубов и определенные клинические ситуации при наличии зубных протезов, в том числе у людей определенных профессий (певцов, артистов, педагогов и др.), являются показанием к проведению имплантации. В таких случаях в зависимости от условий имплантаты могут быть опорой несъемных зубных протезов или позволят улучшить фиксацию и стабильность съемных зубных протезов. Учитывая имеющееся большое количество имплантантов и их конструкций, следует ориентироваться не на рекламные ре­комендации изготовителей, а на конкретные условия у пациента. Прежде всего надо учесть переносимость им материалов. Следует учитывать клиническую картину и такие параметры, как степень атрофии кости, окклюзионные соотношения челюстей, положение нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи и полости носа, состояние имеющихся зубов и слизистой оболочки, в том числе ее толщину. В зависимости от этих условий выбирается вид имплантата. Кроме того, в зависимости от будущей функции зубного протеза решается вопрос о числе имплантатов, виде его конструкции (ко­личество головок, опорных балок, плеча и др.).

Эндооссальная имплантация. В 50—60-е годы появились фун­даментальные исследования по дентальной имплантации и началось внедрение этого метода в стоматологии. Выделились две принципи­ально разные системы имплантатов: винтовые, разработанные Р. Бронемарком, и плоские, предложенные Линковым.

Плоские имплантаты представляют собой чаще единую конст­рукцию, иногда сборную, состоящую из внутрикостной части — тела, шейки, и надальвеолярной — головки или головок. Тело может иметь разнообразную конструкцию. В поперечном разрезе имплантат имеет прямоугольную форму, высота его от 8 до 15 мм, длина 15—30 мм. Достоинством плоских имплантатов является воз­можность использовать при имплантации в качестве второй опоры собственные зубы (рис. 200, б). Кроме того, узкая конструкция

42* 659

Имплантата может быть применена при атрофии альвеолярного от­ростка и небольшой его ширине. Наиболее распространены имплан­таты плоской формы (Линкова, Вайса, «Парк-денталь», «Биолокс»), отечественные конструкции — ВНИИИМТ, МЭТЭМ. Тело имплан­тата может быть изогнуто для адаптации к форме альвеолярного гребня, его можно корректировать так, чтобы избежать соприкос­новения и травмы нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи. Рекомендуется шейку и надальвеолярную часть (или части) изогнуть для создания адекватного параллелизма в зависимости от окклюзии опорных зубов. Головке (или головкам) может быть придана опре­деленная (^рма — чаще уменьшают ее высоту для создания нужного межчелюстного промежутка.

Операция с использованием плоских импланта­тов заключается в следующем. Делают разрез по альвеолярной дуге через слизистую оболочку и надкостницу. Отслаивают слизи­сто-надкостничный лоскут по обе стороны альвеолярной части ниж­ней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти. При помощи боров и дриллей создают пространство в кости в виде тоннеля — костное ложе для имплантата. При работе в кости с помощью бормашины обязательно охлаждение кости стерильным изотониче­ским раствором хлорида натрия. После необходимых подгонок в костное ложе вводят имплантат и легким постукиванием плотно фиксируют его в кости в нужном положении. Для последующей интеграции важна плотная стабильная фиксация имплантата. Иногда с этой целью кортикальную пластинку снимают только у шейки и одного плеча тела, а ложе формируют в спонгиозном веществе на всю длину имплантата. Вводя последний в тоннель, второе плечо тела легким постукиванием фиксируют в кости. Слизисто-надкост­ничный лоскут укладывают на место, иссекают или «выщипывают» специальным инструментом слизистую оболочку для нормального стояния надальвеолярной части. Накладываются швы, которые сни­мают на 7—8-й день. В зависимости от выраженности реактивных воспалительных явлений заготовленную каппу надевают на головку имплантата через 10—14 дней после хирургического вмешательства. Окончательную фиксацию протеза производят через 4—6 нед после операции. При этом следует обратить внимание на необходимость твердой фиксации протеза. Это является необходимым условием для репаративных процессов в кости.

Многие авторы относят к недостаткам плоских имплантатов не­обходимость создания костного ложа в кости, вследствие которого образуется ее дефект. Кроме того, они считают, что плоские имп­лантаты имеют непрямое соприкосновение с костью и ведут к фиб — роинтеграции. Последняя при жевательной нагрузке нарушает ста­бильность имплантата, а возникающая подвижность его еще больше, чем у цилиндрического. Эта причина ведет к меньшей долговечности имплантата и ортопедической конструкции в целом. Вместе с тем Л. Линков и Ч. Вайс, имеющие 30—35-летний опыт работы с ^цло — скими имплантатами, отмечают высокую эффективность и стабиль­ность их. Ч. Вайс предложил для лучшей интеграции обработку

Внутрикостной поверхности имплантата в виде призм и установил плотное сращение его с костью.

Плоские имплантаты ставят одиночно (хотя это оспаривается рядом авторов), при дистальном отсутствии зубов и других дефектах зубного ряда, их используют в качестве опоры вместе с непоражен­ными зубами.

Цилиндрические имплантаты бывают разной формы — винто­вые, сплошные, полые, конусовидные, имеющие на поверхности желобки, нарезки, отверстия, покрытия. Имплантат состоит из кор­невой части, шейки и надальвеолярной части. Они чаще бывают разборными, и в зависимости от методики операции могут исполь­зоваться дополнительные части — запорный винт, головка, заглуш­ка, культя-амортизатор, соединительный винт. Диаметр импланта­та — от 3,5 до 5,5 мм, а высота 7—20 мм.

Преимущественно используют двухэтапные цилиндрические им­плантаты. Цилиндрические имплантаты ставят одиночно при де­фекте одного зуба, группой — при потере нескольких зубсзв, ис­пользуют в качестве опор для съемных конструкций протезов (рис. 200, в). Установлено, что цилиндрические имплантаты дают плотное сращение с костью (остеоинтеграцию) и способны служить опорой для ортопедических конструкций длительное время. Одни авторы считают возможным использовать их вместе с естественными зубами, другие предлагают использовать их только в виде опоры для изо­лированного протеза.

Только имплантаты круглой формы — JMZ, Миргазизова, име­ющие амортизационную систему между внутриальвеолярной и над­альвеолярной частью, можно применять с включением естественных зубов в ортопедическую конструкцию протеза. Основой для всех имплантатов цилиндрической формы является система «Бронемарк». На ее принципе разработаны многочисленные другие виды имплан­татов. Наиболее распространенными из них являются системы «Бо — нефит», «Стери-ОСС», «Кор-Вент» (Спектра-система), «Анкилоз», «Импла», «Астра» и др. На основе отечественных цилиндрических имплантатов разработана пористая конструкция с амортизатором и без него, разборный (для двухфазной процедуры) и неразборный (для однофазной процедуры) варианты, а также формы с эффектом памяти (М. 3. Миргазизов, В. Э. Гюнтер, В. И. Итин). Каждая сис­тема имплантатов имеет набор оригинальных инструментов для введения имплантата в кость и фиксации в его кости, что делает очень дорогим использование на практике различных систем. Это отражается в определенной тенденционной оценке достоинств и недостатков различных видов имплантатов.

Операция с использованием цилиндрических имплантатов. Проводят разрез и отслаивание слизисто-надко­стничного лоскута или иссечение небольшого участка десны альве­олярного гребня, в нужном’ месте для введения имплантата. Обычно используют 4 последовательно вводящихся инструмента для создания костного ложа, а затем вкручивания или введения имплантата. При работе этими инструментами в кости требуется охлаждение изото-

661

Рис. 201. Поднадкостничный имплантат.

Ническим раствором хлорида натрия. В отдельных случаях после просверливания отверстий в кортикальной пластинке кости работают вручную при помощи долот разных размеров и молотка. В одних случаях слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами над имплантатом, в других — выступающая часть имплантата закрывается заглушкой, специальным винтом, головкой. Через 3—4 мес на нижней челюсти и через 4—6 мес на верхней проводится второй этап имплантации. В одних случаях обнажают зашитый верхний отдел имплантата и ввинчивают опор­ную головку, подготавливают ортопедическую конструкцию зубного протеза и временно — на 2—3 нед фиксируют на головках временный протез — каппу, а затем фиксируют постоянный протез (рис. 200, г). В других случаях надальвеолярную часть имплантата в виде за­глушки меняют на винт, амортизатор-культю и далее проводят лечение с временной и постоянной фиксацией ортопедической кон­струкции (рис. 200, д). Большинство специалистов применяют пер­вый способ — двухэтапный, так как наличие надальвеолярной части цилиндрического имплантата может создать больше проблем: на­гноение, резорбцию кости, образование кармана и врастание эпи­телия.

Поднадкостничные имплантаты представляют собой конструк­цию, которая опирается на альвеолярный отросток или альвеолярную часть и тело челюстей (рис. 201). Поднадкостничные имплантаты применяют при значительной атрофии кости, когда нельзя создать полноценное жевание съемными конструкциями протезов. Различа­ют частичные и полные субпериостальные имплантаты. Имплантат 662 состоит из головки, шейки и опорной части, представляющей вес­тибулярную и оральную ветви опорных плечей, а также стабили­зирующих и фиксирующих элементов. Имплантат, опираясь на значительный участок поверхности кости, постепенно соединяется с ней плотной фиброзной тканью, исходящей от периоста. Транс­десневые штифты проходят от альвеолярной конструкции имплан­тата через десну и являются опорой съемного протеза, фиксируемого винтами, кнопочными элементами, крючками.

Операция при использовании поднадкостнич­ных имплантатов. Хирургическая техника для установления поднадкостничного имплантата довольно проста и состоит из ске­летирования альвеолярного отростка и тела челюсти. Следует иметь в виду анатомические особенности челюсти и прикрепление к ней, чаще нижней, мышц. Они могут создавать препятствия для фиксации имплантата. Поэтому подбородочно-язычная мышца, такие анато­мические образования, как подбородочный бугорок и другие, должны быть отслоены, сглажены для адекватной фиксации конструкции имплантата. Снятый после этого слепок и изготовленная модель позволяют определить форму имплантата. Артикуляционные модели и протез или снятый слепок с зубов-антагонистов оценивают вра­чом-ортопедом и определяются конструкция имплантата, число и расположение опорных головок, а также все особенности зубного протеза. В одних случаях рану временно зашивают, а через 4—6—8 ч снова обнажают, фиксируют конструкцию имплантата, слизисто­надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

Обращают внимание на положение слизистой оболочки по от­ношению к штифтам и удаляют ее избыток вокруг них. Надевается временный протез или каппа, которые заменяются через 6—8 нед на постоянный. В других случаях рану после снятия слепка зашивают на 1—1,5 мес и после изготовления поднадкостничного имплантата ее вновь расшивают, обнажают костную ткань, фиксируют метал­лическую конструкцию и по тем же правилам ушивают, а на штифтах фиксируют временный протез и далее — через 2 мес постоянный. Последний не должен соприкасаться со слизистой обо­лочкой. Во всех послеоперационных периодах больному рекомендуют принимать в течение 10—14 дней жидкую пищу — стол № 2 «челюстной».

В нашей стране наибольшую трудность представляет изготовление металлической конструкции при помощи высокого литья (на огнеупор­ных моделях из КХС или титанового сплава) и последующее ортопе­дическое лечение. В настоящее время за рубежом продолжают усовер­шенствование поднадкостничных имплантатов: во-первых, использу­ют покрытие конструкции биоактивными материалами, во-вторых, со­здают модели путем компьютерной томографии для изготовления слепка с кости до оперативного обнажения челюсти. Поднадкостнич­ные имплантаты преимущественно применяют на нижней челюсти.

Другие виды имплантатов. Применяют по тем же показаниям, что и эндооссальные, субпериостальные имплантаты. Предложены чрескостные, внутрислизистые, рамочные и другие конструкции.

663

Заслуживает большого внимания использование при значительной атрофии нижней челюсти рамочного имплантата [Tatum Н., 1990]. Конструкция состоит из центральной внутрикостной части, вводимой в виде рамки в подбородочный отдел нижней челюсти. Концы внеко — стной части, отходя от центральной «рамки», идут над альвеолярной частью челюсти и крепятся внутрикостно в области ветвей.

Осложнения после имплантации определяются характером взаимодействия конструкции имплантата с окружающими тканями. Необходима биосовместимость их, в противном случае не происходит остеоинтеграции имплантата и окружающей кости.

При неправильной и травматичной технике введения имплантата, неправильном ортопедическом лечении, развитии воспалительных явлений возможно отторжение имплантата. Большое значение в развитии таких осложнений имеют перегрев тканей, в том числе костной, плохая гигиена полости рта и надальвеолярной части им­плантата, недогрузка или перегрузка имплантата.

Неточности клинической и рентгенологической диагностики, тех­нические ошибки при имплантации могут вести к прободению вер­хнечелюстной пазухи, носовой полости, к повреждению нижнего альвеолярного нерва, вестибулярной или оральной стенки альвео­лярного отростка.

Исход. При правильной оценке общего статуса организма, клинико-рентгенологической обоснованности имплантации, правиль­ном выборе конструкции имплантата, оптимальной технике опера­ции и ортопедической реабилитации исход операции бывает благо­приятным и срок функционирования имплантата достигает 10—15 лет (по данным зарубежных авторов, 10—20 лет). Средний срок функционирования имплантата — 5—8 лет.

Методы пластики при зубной имплантации. При операции зуб­ной имплантации возможны непредвиденные ситуации, отлом пе­редней или задней кортикальной кости — нехватка или дефект ее. В таких случаях используют аутокость или биоматериалы — гид — роксилаппатит, трикальций-фосфат, гидроксиопол. Возможно уст­ранение такого недостатка, как нехватка кости у участка имплан­тата, соприкасающегося со слизистой оболочкой. С этой целью используют специальные рассасывающиеся матрицы. Отмечено, что биоматериалы не только способствуют остеоинтеграции, но и пред­отвращают воспалительные явления.

Н. Tatum (1992) предложил оригинальные методы поднятия дна верхнечелюстной пазухи для последующей зубной имплантации. Это показано при значительной атрофии альвеолярных отростков верхней челюсти и близком расположении дна верхнечелюстной пазухи к тонкой прослойке кости верхней челюсти или даже при­лежание только к слизистой оболочке и надкостнице. Пространство под поднятым нижним отделом слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи заполняется гидроксилаппатитом. Через 5—6 мес в интег­рированную уже костную ткань, достаточную по высоте и ширине, вводят имплантаты с последующим протезированием через 6 мес после операции.

Для имплантации применяют различные методы пластики (ме­стными тканями, свободными кожными лоскутами и др.) с поднад­костничным введением биоматериала — гидроксилаппатита в виде гранул или матриц, синтетических материалов. Последние не только увеличивают ее высоту и толщину, но и усиливают процессы, создающие большую плотность кости.

Для увеличения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти и поднятия синуса используют методы пластики расщепленной ко­стью альвеолярного отростка на сосудистой ножке, свободную пе­ресадку кости, взятой с подбородочного отдела нижней челюсти, подсадку нерассасывающихся гидроксилаппатитных гранул, смешан­ных с аутогенной губчатой костью. Через 4—6 мес в хорошо сфор­мированную кость вводят титановые имплантаты. С этой целью применяют также пересадку аутогенного костного трансплантата, взятого с бугра верхней челюсти. Через 6 мес в реконструированный передний отдел верхней челюсти вводят имплантаты типа «Боне — фит», которые в течение многих лет хорошо функционировали в ортопедических конструкциях. Для этих целей успешно используют костную пластику аутокостью гребешка большой берцовой кости.

При зубной имплантации приходится прибегать к выделению нижнечелюстного нерва для улучшения условий фиксации имплан­тата и профилактики травмирования сосудисто-нервного пучка.

Другие виды имплантации в челюстно-лицевой хирургии. В че­люстно-лицевой хирургии при травме используются имплантацион­ные конструкции. По сути дела все аллотрансплантационные ме­таллические, биокомпозитные и другие конструкции, применяемые при остеосинтезе, являются имплантатами.

Виды имплантатов, применяемых для остеосинтеза: металличе­ские рамки, мини-пластины, укрепляемые винтами; титановые кон­струкции, вводимые накостно, а также спицы, стержни, проволока, штифты из металла, нити из синтетических и других материалов, металлические скобы с формой памяти. Применяемые внутрикостно для скрепления отломков различные имплантаты нередко сочетают элементы для внутрикостной и накостной фиксации.

В последние годы при остеосинтезе наибольшее распространение получили имплантаты в виде мини-пластин, укрепляемых винтами (рис. 202). Конструкции сделаны из титанового сплава. Кроме этого, для скрепления отломков используются пластины на основе углерода.

Имплантационные конструкции применяются при восстанови­тельных операциях в челюстно-лицевой области — при пластике нижней челюсти с использованием отдельных фрагментов нижней челюсти, в том числе суставного отростка [Ипполитов В. П., Сем­кин В. А., 1995]. Последнее с успехом применяется при хирурги­ческом лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

Для восстановления утраченных отделов, особенно тотальных дефектов нижней челюсти, с успехом применяется сетка из тита­нового сплава [Неробеев А. И., 1994]. Последней придаются размер и форма дефекта нижней челюсти, и она заполняется как измель­ченной аутокостью, так и биоматериалом. Этот метод находит при-

665

Рис. 202. Имплантационные конструкции для остеосинтеза костей лица (мини-пла­стины и шурупы).

Менение при удалении новообразований нижней челюсти с одномо­ментной пластикой.

При помощи имплантатов-винтов прикрепляют искусственные протезы отдельных частей лица (носа, уха, глаза, век и др.). Имеется некоторое отставание в применении этих методов в нашей стране из-за отсутствия искусствоведческой материальной базы и соответствующих специалистов — художников, технологий эстетически удовлетворяю­щих материалов. Вместе с тем протезирование лица на имплантатах перспективно, особенно при лечении онкологических больных.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *