Возвращение к врачебному подходу при лечении кариеса зубов

Доц. Максимова О. П., Рыбникова Е. П., Петлев С. А.

Учебный центр «ТБИ»

За последние годы, в зарубежных странах, где длительное время проводилась про-граммная государственная профилактика кариеса, а также в отдельных клиниках, а точнее среди отдельных групп пациентов в нашей стране, наблюдаются отчетливые перемены: переосмысливается врачебная тактика, изменяется сознание пациентов. Благодаря регу-лярному применению фтора потребовались методы более ранней диагностики, стали преобладающими реставрации небольших окклюзионных кариозных полостей, которые надежно реставрируются и сохраняются в течение длительного времени, не менее 8 лет.

Однако, несмотря на упорные профилактические усилия, настойчиво выявляются группы пациентов, у которых превентивные меры имеют низкую эффективность, кариес активно развивается, его темп остается высоким, а реставрации оказываются недолго-вечными, к большому сожалению докторов. Отсюда появилась необходимость в своевре-менном выявлении таких пациентов, в дифференцированном подходе к проявлениям кариеса и более «врачебном» отношении к нему, без снижения достигнутого уровня эс-тетического реставрирования.

В связи с этим оправдано совершенствование методов диагностики и терапии, а по-становка диагноза должна выходить за рамки только констатации кариозной полости, ее локализации и глубины. От степени дифференциации диагноза зависит способ препа-рирования, выбор реставрационного материала, и прогноз.

Мы посчитали целесообразным процитировать профессора Эльмара Райха (Гамбург), являвшегося руководителем центра стандартов в стоматологии Всемирной организации здравоохранения, который в одной из своих публикаций в 1998 году писал: «Долгое время выявление кариеса проводилось по наличию кариозной полости, и только. Локализация полости диктовала выбор пломбировочного материала для фронтальных, жевательных или проксимальных поверхностей — цемента, амальгамы, композита и т. п. В настоящее время диагноз должен носить более всеобъемлющий характер: необходимо понимание различных степеней кариеса. Без этого нельзя предотвратить его рецидирование. А в рамках такого всеобъемлющего диагноза требуется больше знаний о резистентности. Для этого следует воспользоваться более широкими параметрами, чем констатация кариозного поражения зуба, а именно — провести:

1. выявление очагов деминерализации

2. оценку степени разрушения полости

3. определение индивидуальной степени риска кариеса.

С учетом этих диагностических критериев должна определяться стратегия и тактика: 1. в целом для пациента

2. для лечения данного зуба.

Терапия не должна ограничиваться реставрацией, обновлением пломбы, или тезисом: «Чистый зуб не может разрушаться!».

Необходимо снизить риск заболеваемости, а кариозная полость должна быть реста-врирована для сохранения жизнеспособности пульпы, восстановления функции зуба и эстетики. Требуется мониторинг кариесрезистентности — это процесс длительного на-блюдения и терапии.

В научной литературе долго дискутировался вопрос «скрытого кариеса», в частно-сти, фиссур. В прежние годы профилактическое иссечение ткани «подозрительной» фиссуры означало удаление большого количества дентина, порой необоснованного.

Другая, более поздняя тактика заключалась в проведении профилактических мер с экзогенным использованием фтора. При этом происходило укрепление только поверхностных структур эмали, под которыми нередко развивался кариес дентина,

Частота которого в этих случаях колебалась от 5 до 50%.

Это означает, что необходимым является более точное прогнозирование и дифферен-цированное отношение к кариесу по степени его активности, в том числе и к тактике лече-ния кариеса фиссур.

Так, неправильно диагносцированная активность кариеса имеет такие нежелатель-ные последствия как:

• необоснованное удаление большого количества дентина при высокой степени резистентности к кариесу или, наоборот;

• нестойкость даже тщательно выполненной реставрации, с перспективой частой

Замены пломб, каждая из которых неизбежно сопровождается расширением зон препарирования.

Хорошая устойчивость к кариесу дает возможность максимально щадящего препа-рирования полости, и обеспечивает стойкость реставрации.

Как же определить степень активности кариеса?

На этот вопрос сегодня уже существует ответ, и даже не один. Первые попытки вы-делить высокую активность кариеса были предприняты много лет назад, когда появился диагноз «цветущего» кариеса, затем «множественного», а в последствии — высокого риска кариеса.

Впервые научно обоснованное представление о различной активности кариеса было дано в работах профессора Т. Ф. Виноградовой в 1972 году: кариес был не только разделен по степени активности на три группы, но и была сформулирована дифференцированная тактика для каждой из них и, главное, в детской стоматологии она вошла в практику. В последующих научных работах под руководством Т. Ф. Виноградовой, были получены интересные данные зависимости темпов развития осложнений кариеса, стойкости пломб,

И эффективности профилактики от степени активности кариеса. Так у детей с высокой степенью кариесрезистентности (т. е. низкой степенью активности кариеса), наблюдается низкий темп развития пульпита и периодонтита, с гарантией не менее 13 месяцев от появления кариозной полости, при средней степени кариесрезистентности не менее 7 месяцев, а при высокой — лишь 3,3 месяца (Григорьева Е. Е. 1980 г.).

В последующие годы в этом направлении были продолжены многочисленные исследования (проф. Леонтьев В. К. (1981 г.); проф. Окушко В. Р. (1980 г.); проф. Недосеко В. Б. (1988 г.); проф. Леус П. А. (1992 г.) и др.).

Досадно, что до сих пор эти знания не стали достоянием повседневной врачебной практики, в отличие от того, как в относительно короткие сроки, произошло практическое внедрение композитов в реставрацию зубов. До сегодняшнего дня, стремясь к прочности этих реставраций, либо проводя отбеливание зубов, врачи, тем не менее, не учитывают важнейшие для этого условие: кариесрезистентность. К сожалению, так дело обстоит не только в России.

Однако, в развитых странах широкое внедрение в практику получили государствен-

Ные или индивидуальные программы профилактики кариеса, направленные на повышение устойчивости зубов, а население в значительной мере мотивировано.

Рис. 1. Пациент Л. 32 лет. Высокая степень активности кариеса: поражены верхние центральные резцы, индекс КПУ зубов равен 32, КПУ поверхностей равен 30.

За рубежом в 1985 году G. Nikiforuk опубликовал классификацию, в которой в основу разделения на группы по степени активности кариеса, были положены клинические признаки, легко выявляемые врачом — локализация кариозных поражений в области:

1. окклюзионных ямок и фиссур нижних моляров (очень низкая);

2. окклюзионных ямок, фиссур и контактных поверхностей нижних и верхних моляров (низкая);

3. окклюзионных и контактных поверхностей премоляров и моляров (средняя);

4. проксимальные и пришеечные поверхности верхних фронтальных зубов (высо-кая) (рис.1);

5. контактные и пришеечные поверхности нижних фронтальных зубов (очень высо-кая) — всего пять классов.

И в современной литературе имеются работы, привлекающие внимание к этому вопросу, и к необходимости врачебного, а не только «реставрационного» подхода (Elmar Reich 1998, А. С. Cameron, R. P. Widmer 2003, R. E. McDonald, D. R. Avery, G. Stookey 2003 и

Др.).

Как правило, для восстановления зубов композитами, наиболее часто в стоматоло-гические клиники обращаются пациенты, имеющие высокую и очень высокую степень кариозного поражения. Чем выше активность кариеса, тем выше процент дефектов, и меньше срок службы пломб и реставраций, а также гораздо выше темп и вероятность развития осложнений кариеса, о чем должен быть предупрежден пациент.

В клинике учебного центра «ТВI Company» используется программа проведения реставрации зубов, включающая «врачебную» диагностику и микрореставрацию зубов, предшествующую их макрореставрации.

Информация для пациента перед подписанием договора-соглашения:

«Чем прочнее и ухоженнее зубы, тем выше гарантия сохранности реставраций. И на-оборот, чем легче разрушаются зубы, и чаще появляются новые полости, тем быстрее «выпадают» пломбы. Признаками «прочности» являются либо интактные зубы, либо:

• кариозные поражения только жевательных зубов, особенно нижних;

• редкое появление новых кариозных полостей (раз в несколько лет);

• отсутствие депульпированных зубов;

• небольшое количество налета на зубах.

Прочными могут стать и зубы, которые «укрепились» вследствие микрореставрации

— природной, либо в процессе специального регулярного и направленного лечения сто-матолога и упорного домашнего ухода за ними. В этих случаях пережитое кариозное поражение проявляется в наличии пломб, сроки сохранности и надежности которых возрастают.

Признаками склонности к разрушению служат:

• кариозное поражение передних зубов;

• появление новых кариозных полостей в интактных и уже ранее пораженных зубах ежегодно и чаще; быстрое «выпадение» пломб (срок сохранности 2 года или 1 год и менее);

• наличие нескольких кариозных полостей в одном зубе;

• наличие депульпированных зубов;

• большое количество налета на зубах, несмотря на уход за ними».

Эту информацию получают пациенты до осмотра врача, и самостоятельно делают для себя выводы, а затем, как правило, проявляют мотивированный интерес к

Диагностическому заключению доктора и предлагаемому плану лечения.

Рис. 2. Пациент Р. 27 лет. Кариесом поражены премоляры и моляры верхней и нижней челюстей. КПУ зубов равен 20, КПУ поверхностей равен 24. Выявлен прирост 2 новых кариозных полостей за год. Диагноз: средняя степень активности кариеса. Риск кариеса высокий.

Большинство пациентов в нашей клинике имеют низкую степень резистентности кариеса, т. е. высокий риск его развития (рис. 2). Мы объясняем пациентам, что

Реставрацией зуба или обновлением пломбы не должно ограничиваться лечение, даже если регулярно чистить зубы и полировать реставрации — необходим длительный мониторинг кариесрезистентности.

Для решения вопроса о методах и средствах микро — и макрореставрации, мы исходим из следующих параметров:

1. Москва относится к регионам с умеренной интенсивностью кариеса (по классифи-кации ВОЗ);

2. содержание фтора в питьевой воде в большинстве округов Москвы значительно снижено, хотя имеются и исключения — т. е. повышенное содержание фтора, проявляю-щееся флюорозом, но таких пациентов насчитываются единицы;

3. социоэкономические факторы принимаются в расчет, главным образом по уровню мотивации пациентов к содержанию собственной полости рта; но помимо этого — при планировании лечебной и профилактической программы, в частности — выборе средств и их стоимости.

Приступая к индивидуальной оценке активности кариеса, мы прежде всего оценива-

Ем возраст пациента и другие факторы, существенно влияющие на риск развития кариеса, такие как темп роста в молодом возрасте, наличие его резких скачков, бере-менность, ортодонтическое лечение, общий анамнез (заболевания и принимаемые меди-каменты).

Далее, обычно мало принимаемый во внимание фактор — семейный анамнез — со-стояние зубочелюстной системы у родственников, прежде всего родителей и других чле-нов семьи. В последнее время научные представления все больше склоняются к возможности не только рецессивно-диминантного наследования, но к реальности пе-редачи кариесогенных микроорганизмов от родителей и других членов семьи. При нали-чии таких анамнестических данных они вносятся в медицинскую карту.

Применительно к диете, оценки ее кариесогенности, наиболее информативной яв-ляется форма пищевого дневника, которая однако, в основном приемлема для детей и подростков, т. к. взрослые обычно не находят для этого времени и чаще всего лукавят. Однако оценить частоту употребления легкоусвояемых углеводов, уровень и объем знаний пациента о кариесогенности продуктов или их пользе для зубов, привычках в еде, «перекусывании», возможно из доверительной беседы. Особенную помощь в обеспечении этой доверительности играет вышеупомянутая информация для пациента перед подписанием договора-соглашения.

Определение состояния полости рта в момент обследования начинается с выявления зубной бляшки, проводимого при помощи специальных окрашивающих таблеток Paro-Plak. При этом очень важным является обследование ретенционных зон зубов и выявление под бляшкой в эмали процесса деминерализации, степень которого может быть разной. Если белое пятно диагносцируется только на высушенной поверхности, повреждение захватывает до половины глубины слоя эмали, а если и на влажной поверхности, то речь идет о полном кариозном поражении на всю глубину эмали и проникновении в дентин, т. е. о среднем кариесе, или кариесе дентина. Особенный риск имеют молодые, недавно прорезывшиеся зубы, зубы с глубокими фиссурами и сложной архитектоникой ок-клюзионной поверхности, скученно расположенные или с явлениями пороков развития.

Оценивается также состояние уже имеющихся пломб, признаки появившегося вокруг них кариеса.

При Rg-исследовании проводится выявление скрытого кариеса, сравнение размеров кариозных полостей с клиническими данными. При динамической Rg-диагностике оп-ределяется темп прогрессирования кариеса.

И, наконец, по возможности определяется количество слюны, признаки сухости полости рта, прием антигистаминных препаратов, увеличивающих вязкость слюны и др. Исследование зубов завершается заполнением зубной формулы с указанием локализации кариозной полости: М, Д, МО, ДО, МОД и т. д.

В итоге полученная информация суммируется, интерпретируется и составляется за-ключение о степени активности и риске кариеса, например: «тяжелый кариес, степень риска высокая» или «тяжелый кариес, степень риска низкая».

В зависимости от этого выбирается одна из трех программ:

Рис. 3. Пациент 37 лет. Кариесом поражены моляры верхней и нижней челюсти. Индекс КПУ ра-вен 8, прироста кариеса за 2 года наблюдения не выявлено. Диагноз: низкая степень активности кариеса. Риск развития кариеса низкий.

При низком уровне риска:

• контроль гигиенических навыков и режима ухода, коррекция их при необходимости;

• рекомендации по диете и привычкам питания;

• применение фторосодержащих паст при низком содержании фтора в питьевой

Воде;

• активное лечение не назначается;

• при необходимости — реставрация зубов;

• кариесмониторинг 1 раз в год (рис.3).

При среднем риске:

• применение флоссов, в том числе с фтором, домашний еженедельный контроль зубной бляшки;

• рекомендации по диете и привычкам питания;

• профессиональная гигиена 2 раза в год;

• профессиональные меры микрореставрации: Са — и F-аппликации;

• кариесмониторинг два раза в год.

При высоком риске развития кариеса применяются интенсивные меры профи-лактики:

• профессиональная чистка зубов каждый сезон;

•домашнее применение фторсодержащих флоссов и паст, в т. ч. «воскресных» с по-вышенным содержанием фтора;

• профессиональные и домашние аппликации Са — и F-содержащих препаратов;

• отсроченная реставрация зубов (рис.2);

• кариесмониторинг 3-4 раза в год.

При последующих посещениях проводится исследование, в план которого включает-ся определение таких параметров как:

1. прирост кариеса, т. е. появление ранее не зарегистрированных локализаций

Полостей;

2. появление осложнений кариеса;

3. наличие дефектов пломб.

Появление новых кариозных полостей менее чем через год — свидетельствует о высоком риске, через год и более — о среднем, и низком. Но во всех случаях увеличение срока между появлением новых полостей, говорит об эффективности принимаемых мер, то же самое относится и к осложнениям кариеса. Развитие их при очередном осмотре спустя 3-4 месяца, свидетельствует о высоком риске и неэффективности профилактики,

Через 6-7 месяцев — средней степени риска, а при интервале 1 год и более — о низком.

И, наконец, увеличение сроков службы пломб и реставраций в течение 2 и более пе-риодов, также говорит о возможности изменения режима наблюдения и кариесмонито-ринга в сторону его либерализации.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *