Внутриоральное восстановление эстетики стоматологических реставраций

Рональд Гольдштейн, DDS

Клинический профессор Медицинского Колледжа Оральной Реабилитации Школы Стоматологии Джорджии, США.

Шейн Байт, MS, MA, BDetntSc

Ассистент профессора и директор по клиническим исследованиям Департамента реставрационной стоматологии и биоматериалов Шкалы стоматологии Университета Южной Каролины, Лос-Анджелес, Калифорния, США

Часто приходится повторно восстанавливать и поправлять реставрации по причинам, не связанным с возникновением рецидива заболевания. Исправление возникающих дефектов

И предупреждение проблем в будущем позволяет сохранить ткань зуба, уменьшить риск беспокойства для пациента и сократить стоимость лечения. Как показывают клинические наблюдения отдаленных результатов прямых реставраций амальгамой и композитами, более половины всех неудовлетворительных реставраций приходилось переделывать по причине сколов, износа, неудовлетворительной анатомической формы, маргинального несоответст-вия, изменения или несоответствия цвета, отсутствия контакта. [1-5]. Сколы керамики и маргинальное несоответствие — это наиболее распространенные причины быстрых поломок коронок и несъемных частичных протезов [6-10]. В этой статье рассматриваются различные техники повторной реставрации.

Изоляция — одно из первых условий

Для адгезивных процедур, всегда, когда это возможно, строго рекомендуется изоляция коффердамом. Изоляция предохраняет от попадания слюны, позволяет контролировать ув-лажнение, защищает мягкие ткани от кислоты, препятствует ингаляции абразивных частиц и обеспечивает ретракцию мягких тканей. Более того, однородный цвет коффердама значи-тельно облегчает выбор цвета реставрации.

Методы подготовки поверхности для повторной реставрации

Для того, чтобы подготовить поверхность реставраций перед нанесением бондинга можно использовать различные внутриротовые методы, которые могут быть разделены на две группы. В первую группу входят техники грубой реставрации поверхностей для создания микромеханической ретенции. Эти методы включают в себя грубую обработку алмазным бором, пескоструйным способом, абразивную обработку, протравливание сильными кислотами и лужение оловом. Техники из второй группы способствуют адгезии ком-позитных реставраций с грубообработанными поверхностями. Они включают создание си-ланового слоя и процедур с многоцелевыми адгезивами. Предсказуемые результаты могут быть достигнуты за одно посещение.

Грубая обработка алмазными борами

Алмазный бор может быть применен для грубой обработки большинства поверхностей реставраций, но этот метод не так эффективен, как другие техники [11-15]. Боры также могут быть использованы для создания макромеханических ретенционных пунктов, однако, следует избегать чрезмерного удаления ткани зуба или реставрации. Также следует избегать препарирования поверхностей с применением многожелобковых карбидных или гладких алмазных боров.

Пескоструйная обработка

Пескоструйная обработка может применяться для увеличения ретенции поверхностей из фарфора, металлического сплава или композитного материала [12,13,15-26]. Это создает не только грубую микромеханическую обработку, но и способствует изменению химического состава и возрастанию энергии поверхности, увеличивая тем самым проник-новение адгезивов [27]. В настоящий момент применяют интраоральные пескоструйные

Приборы (Micro Etcher, Danville Engineering, Danville, CA). Оптимальный эффект достигается при использовании больших (50-100 мкм) частиц под высоким давлением (80-100 атм). Пескоструйный аппарат должен быть подключен к основному компрессору только тогда, когда он будет установлен на давление приблизительно 40 атм для наконечников. С этого момента глаза пациента должны быть защищены — для этого рекомендуется применять коффердам и защитные очки.

Воздушная абразивная обработка высокой мощности

В последнее время стал применяться метод препарирования поверхности, основанный на использовании высокоскоростной абразии твердых тканей зуба мощным сфо-

Кусированным потоком порошка (American Dental Technology, Troy, Ml, Sunrise Technologies, Freemont, CA, Kreativ Inc., Albany, OR) [28]. Эта технология обеспечивает адгезию широкому спектру реставрационныx материалов (рис. 1, 2), как для дентина, так и для эмали [26, 29-31]. Воздушная обработка высокой мощности отличается от традиционной по двум параметрам [28, 31]. Здесь используется более высокое рабочее давление, а сопло, наоборот, уменьшено для того, чтобы увеличить скорость частиц и мощность. Это оборудование также значи-тельно уменьшает расход материала, не допуская утечки давления в процессе использования. Для большинства реставрационных материалов наилучшие результаты достигаются при использовании частиц специального порошка 50 мкм (оксида алюминия). Оптимальные результаты достигаются в том случае, если кончик сопла держать под углом на расстоянии в несколько миллиметров от поверхности. Как для пациента, так и для врача рекомендуется использование защитных средств для глаз. Стоматолог должен пользоваться масками, а пациенту необходимо произвести изоляцию коффердамом [32]. Мощный отсос должен применяться для удаления абразива и слюны, при этом систему нужно использовать только для сухого абразива. Поток абразива нужно направлять точно в требуемую зону шлифования

В течение коротких промежутков времени и изменение однородности плотности поверхности вполне достаточно. Длительное время применения не является необходимостью и может только привести к удалению слишком большого количества реставрационного материала. Система очень удобна и проста в применении.

Кислотное травление

Для травления эмали используют 37% фосфорную кислоту. Более слабые кислотные растворы (например, 10% фосфорная или 2,5% азотная кислоты) могут быть использованы для подготовки прилегающего дентина перед бондингом, для того, чтобы открыть дентинные канальцы, удалить смазанный слой и пр.

Некоторые кислоты могут применяться для травления фарфора. Они действуют как растворители компонентов фарфора, чтобы создать микромеханические поры. Плавиковая кислота, которая обычно применяется в концентрации 8 — 10% в течение 2-4 минут, наиболее эффективна [11-14, 33-35]. Однако, это в то же время и очень опасна, и процедура должна проводиться с большой осторожностью и с тщательной изоляцией. Слабый 2,5% раствор плавиковой кислоты, которая может быть менее опасна, также эффективен (Porcelock, Den-Mat, Santa Maria, CA) [23]. Acidulated phosphated fluoride доступный в форме 1,2%

Фтористого геля с пролонгированным временем воздействия, применяется только для травления фарфора [12, 14, 15, 33]. Фосфорную кислоту, применяемую для травления эмали, можно использовать для очистки обработанных фарфоровых поверхностей и тем самым лучше их подготовить к воздействию силана. Однако, фосфорная кислота не оказывает протравливающего эффекта на фарфор. Кислотное протравливание является наиболее важным этапом при реставрации фарфора [12, 36, 37], но намного менее эффективно для более прочной керамики, такой как In-Ceram (Vita Zahnfabrik, Bad Sackingen, Germany),

Empress (Ivoclar-Vivadent, Amherst, NY) or Dicor (Dentsply York Division, York, PA) [24, 25].

Пескоструйная обработка или абразивная обработка высокой мощности является основным методом грубой обработки высокопрочной керамики [24, 25]. Нужно быть очень осторожным при замене высокопрочных керамических реставраций, более осторожным, чем при их ремонте.

Пескоструйная обработка, предшествующая кислотному травлению, увеличивает шероховатость поверхности и позволяет кислотному агенту более глубоко проникать в дефекты поверхности во всех фарфоровых и керамических материалах [13,15, 26].

Рис. 1. Сканирование электронным микроскопом (2000-кратное увеличение)гибридного композита (Herculite XRV, Kerr) после выполнения процедуры абразивной обработки высокой мощности (КСР 2000, American Dental Technology)

Рис. 2. Сканирование электронным микроскопом (1000-кратное увеличение) поверхности из нержавеющей стали после выполнения процедуры абразивной обработки высокой мощности (КСР 2000, American Dental Technology). Микромеханическая ретенция была достигнута

Некоторые кислоты могут быть использованы для травления стеклонаполнителя в композитах, но они не очень эффективны для улучшения сцепления бонда и могут окрасить или повредить некоторые композиты [18, 19]. Помимо этого, воздействуя на наполнитель, кислоты способствуют разрушению полимерной матрицы и границы раздела между наполнителем и матрицей.

Когда несколько разных кислот используются с различными материалами, сначала нужно использовать наиболее сильную из них (например, 10% плавиковую кислоту на фарфор), затем применяют промежуточную кислоту (например, 37% фосфорную кислоту на эмаль) и в завершении, самую слабую (например, 2,5% азотную или 10% фосфорную кислоту на дентин). Затем поверхность необходимо тщательно сполоснуть, используя воздушно-водяной спрей, по крайней мере, в течение 10 секунд после каждого применения кислоты.

Лужение оловом

Интраоральное лужение оловом применяется при работе с драгоценными материалами для создания надежного защитного слоя [12, 20]. Оно может быть предпочтительно только для традиционной пескоструйной обработки, которая менее эффективна при работе с дра-гоценными металлами. Однако, абразивная обработка высокой мощности эффективна

При работе с драгоценными металлами или однородными металлами, такими как золото Тип III или титан [31]. Лужение оловом может окрасить прилегающие реставрационные ма-териалы. Перед началом лужения оловом рекомендуется провести пескоструйную обработку

[38]. Несколько небольших оловянных пластинок вполне достаточно для интраорального использования и их коммерческое производство налажено (Micro Tin, Danville Engineering;

Kerr, Glendora, CA).

Силан

Органическое силановое соединение агентов обладает способностью образовывать ко-валентные связи с композитами со стеклонаполнителем и полимерами [39,40]. Эти соеди-нения прочны, но медленно образуются. Испытания на эффективность применения таких силановых соединений дали весьма спорные результаты [11,12-16, 19, 26, 36, 39-41]. Это

Может быть из-за склонности силанов к гидролизу под воздействием влажности и их мед-ленной кинетической реакции [26, 37, 42]. Изоляция, применяемая при нанесении бондинга, может быть недостаточной защитой для силанов, потому что композиты быстро абсор-бируют воду из полости рта [43]. Таким образом, процедуры с применением силанов лучше проводить в лабораторных или промышленных условиях, где будет обеспечена надежная защита от попадания влаги до полного окончания реакции. В принципе, применение силанов можно отнести к необязательному этапу при проведении интраоральных реставраций. Они не могут быть очень эффективны, но и не могут быть вредны.

Многоцелевые бондинговые агенты

Растворимые праймеры, содержащие поверхностно-активные мономеры, увлажняют реставрационный материал и проникают в микромеханические аномалии в поверхности зуба [12,13,15,17,18, 20, 22, 23, 26, 31, 34-36, 44-46]. Эти поверхностно-активные мономеры могут затем полимеризоваться вместе с композитом. Подобные материалы входят в состав Tenure

(Den-Mat), All-Bond (Bisco, Itasca, IL), C&B Metabond (Parkell, Farmingdale, NY), Scotchbond MP Plus (3M, St. Paul, MN), Syntac (Ivoclar-Vivadent) и Prime and Bond (Caulk/Dentsply). И снова необходима микромеханическая ретенция поверхности, изоляция и строгое соблюдение инструкций производителя. На рисунках 3. 4 и 5 показан ремонт скола при котором применялся многоцелевой бондинговый агент.

Очистка и обезжиривание

Чистые, сухие поверхности — необходимые условия для хорошей адгезии. Пескоструйная обработка, абразивная обработка высокой мощности и кислотное протравливание удаляет остатки органических веществ с поверхности и загрязнение от слюны. Однако, также важно, что кислотные гели и абразивный материал могут замечательно очистить кондиционированные поверхности. Смазочное масло от на-конечников или компрессоров может быть удалено тщательной очисткой ацетоном или специальным обезжиривающим и высушивающим агентом, таким как Dry-Bond (Den-Mat).

Композиты

Для ремонта различных видов реставраций могут быть использованы несколько типов композитов. Гибридные композиты рекомендуется применять, если необходимо создать сопротивление окклюзионному давлению, как, например, для инцизальных углов (рис. 6, 7, 8). К подобным гибридным композитам относятся Herculite XRV (Kerr, Glendora, CA), Prisma TPH (Caulk/Dentsply). Z100 (ЗМ) и Aelitefil (Bisco).

Микрофильные материалы рекомендуется использовать, когда необходимо добиться оптимальной эстетики и полируемое™, но сопротивление давлению менее важно (например, гингивальные сколы). Микрофилы могут применяться для изготовления виниров или при разрушении фарфора. К подобным микрофилам относятся Herculite XRV (Kerr. Glendora, CA), Prisma TPH (Caulk/Dentsply). Z100(3M) и Aelitefil (Bisco).

Материалы, выделяющие фтор, или композитные стеклоиономеры могут применяться. когда у пациента есть риск возникновения кариеса. Эти материалы обычно более слабые, с меньшим сопротивлением к стираемости, хуже полируются и менее стабильны, чем традиционные композиты. Однако, их свойство постоянно выделять фтор более приемлемо с точки зрения эстетики и адгезивных свойств. К таким композитным стеклоиономерам относятся Fuji II LC (GC America, Chicago, IL), Vitremer (3M), Dyract (Caulk/Dentsply), Geristore (Den-Mat) и Photac-Fill (ESPE Premier, Norristown, PA).

Опаковые композиты используют, когда есть необходимость скрыть обнаженный ме-талл. Некоторые композитные материалы, такие как Panavia (J Morita, Tustin, CA), Geristore (Den-Mat) or Resinomer (Bisco) являются адгезивами сами по себе, но могут быть усилены многоцелевыми бондинговыми агентами [23]. Прозрачные слои композита должны быть на-несены дополнительно и полимеризованы, избегая чрезмерной усадки. Если это возможно, полимеризацию нужно проводить, направляя световой поток сквозь зуб, прежде, чем светить

С внешней поверхности, тем самым, воздействуя на границу зуб/композит, уменьшая некоторым образом напряжение, возникающее в процессе полимеризации. Композит должен

Быть защищен от попадания влаги на все время проведения полимеризации. Когда полимеризация полностью завершена, композит может быть реконтурирован с использова-нием мелких алмазных или финишных карбидных боров (ЕТ, Brassier, Savannah, GA) и отполированы абразивными дисками (Soflex, ЗМ; Flexidiscs, Cosmedent; and Super-Snap, Shofu, Menlo Park, CA) либо очень мелких абразивных паст. Повторная полимеризация композита после финишной обработки может улучшить его физические свойства.

Рис. 3. Скол композита и эмали на верхнем

Правом центральном резце

Рис. 6. Скол фарфора в области режущего края

Фарфоровых ламинатов в результате травмы

Рис. 4. Резец был изолирован при помощи Quick

Рис. 7. Фарфор и прилегающая эмаль были

Dam (Ivoclar-Vivadent). Оставшийся композит и

Обработаны методом воздушной абразивной

Прилегающая эмаль обрабатывались методом

Обработки высокой мощности всего за

Абразивной обработки высокой мощности(КСР 2000)

Несколько секунд

Рис. 5. Лечение производилось с применением многоцелевого бондингового агента (All-Bond, Bisco), зуб реставрировали гибридным композитом (Z100, ЗМ), форму зуба восстанавливали используя карбидные боры (ET9UF, Brassier) и полировались гибкими дисками (Sof-Lex, ЗМ)

Рис. 8. Фарфор протравливали 10% плавиковой кислотой, эмаль протравливали 37% фосфорной кислотой. Завершающий этап включал при-менение многоцелевого бондингового агента (Tenure, Den-Mat) и гибридного композита (Prisma TPH,(Caulk/Dentsply).

Рис. 9. С окклюзионной стороны спустя 5 лет появились канавки, но в целом состояние реставраций удовлетво-рительное

Рис. 10. При помощи воздушной абразивной обработки высокой мощности были обработаны края и вскрыты глубоко окрашенные фиссуры. Края были залиты текучим композитом (Fortify, Bisco), фиссуры реставрировали гибридным композитом (Renamel Hybrid, Cosmedent)

Рис. 11. Восстановленные реставрации будут надежно служить еще многие годы

Таблица 1.

Предлагаемые техники повторных реставраций для различных видов

Материалов

ФАРФОР

1 Изолировать коффердамом.

2 Удалить поврежденный фарфор и обработать область высокоскоростным алмазным

Бором.

3 Использовать воздушную абразивную обработку высокой мощности или традиционную пескоструйную.

4. Протравить плавиковой кислотой.

5. Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

6. Использовать силановый праймер

7. Применить многоцелевой бондинговый агент (многоцелевой праймер на растворимой основе).

8. Наложить подобранный по цвету композит и произвести финишную обработку.

ФАРФОР С ОБНАЖЕННЫМ МЕТАЛЛОМ

1. Изолировать коффердамом.

2. Удалить поврежденный фарфор и обработать область высокоскоростным алмазным

Бором.

3. Использовать воздушную абразивную обработку высокой мощности или традиционную пескоструйную для металла и фарфора.

4. Протравить плавиковой кислотой.

5. Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

6. Использовать силановый праймер.

7 Применять многоцелевой бондинговый агент.

8. Наложить слой опакового композита на металл.

9. Наложить подобранный по цвету композит.

КЕРАМИКА

1 Изолировать коффердамом.

2. Удалить поврежденный фарфор и обработать высокоскоростным алмазным бором

3. Использовать воздушную абразивную обработку высокой мощности или традиционную пескоструйную.

4. Протравить плавиковой кислотой (хотя этот этап может быть относительно неэффективным).

5 Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

6. Использовать силановый праймер.

7. Применять многоцелевой бондинговый агент.

8. Наложить подобранный по цвету композит и произвести финишную обработку.

НЕДРАГОЦЕННЫЙ МЕТАЛЛ ИЛИ ТИТАН

1. Изолировать коффердамом.

2. Использовать воздушную абразивную обработку высокой мощности или традиционную пескоструйную.

3 Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

4 Применять многоцелевой бондинговый агент.

5. Наложить слой опакового композита на металл.

6. Наложить подобранный по цвету композит и произвести финишную обработку.

ДРАГОЦЕННЫЙ МЕТАЛЛ

1. Изолировать коффердамом.

2. Использовать воздушную абразивную обработку высокой мощности или традиционную пескоструйную.

3. Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

4. Применять многоцелевой бондинговый агент.

5. Наложить слой опакового композита на металл.

6. Наложить подобранный по цвету композит и произвести финишную обработку.

КОМПОЗИТНЫЕ РЕСТАВРАЦИИ

1. Изолировать коффердамом.

2. Использовать воздушную абразивную обработку высокой мощности или традиционную пескоструйную.

3. Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

4. Применять многоцелевой бондинговый агент.

5. Наложить подобранный по цвету композит.

АМАЛЬГАМА

1. Изолировать коффердамом.

2. Использовать воздушную абразивную обработку высокой мощности или традиционную пескоструйную.

3. Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

4. Применять многоцелевой бондинговый агент.

5. Наложить подобранный по цвету композит и произвести финишную обработку.

СТЕКЛОИОНОМЕРНЫЕ РЕСТАВРАЦИИ

1. Изолировать коффердамом.

2. Реконтурировать и обработать высокоскоростным алмазным бором.

3. Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

4. Применять многоцелевой бондинговый агент.

5 Наложить подобранный по цвету композит и произвести финишную обработку.

ДЕФЕКТЫ ВКЛАДОК, НАКЛАДОК И КОРОНОК

1. Изолировать коффердамом.

2. Использовать воздушную абразивную обработку высокой мощности или традиционную пескоструйную.

3. Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

4. Использовать силановый праймер

5. Применять многоцелевой бондинговый агент.

6. Наложить гибридный композит.

7. Полировать финишным бором и мелкой алмазной пастой.

ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ КОРОНКАХ

1. Изолировать коффердамом.

2. Удалить временную реставрацию

3. Обработать дентин алмазным бором.

4. Протравить плавиковой кислотой.

5. Обработать дентин более слабой кислотой

6 Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить

7 Применять многоцелевой бондинговый агент для всех поверхностей.

8. Наложить слой опакового композита на металл.

9. Наложить подобранный по цвету композит и произвести финишную обработку.

Дискуссия

В таблице 1 приведены протоколы реставраций различных материалов. Эти процедуры

Восстановления были предложены, основываясь на данных научной литературы и клинического опыта. Другие мнения и методы тоже могут иметь место. На протоколы могут повлиять новая информация, материалы или технологии. Во всех случаях, комбинации различных техник способствуют достижению наилучших результатов.

Эти адгезивные техники могут быть применены самыми различными способами для решения многих проблем, например, фарфоровый винир может быть связан с телом мостовидного протеза так, что будет нарушена фарфоровая облицовка. Новые виды реставраций требуют иных решений возникающих проблем. Техники восстановления обладают широкими возможностями для создания прочных связей с различными ма-териалами. Например, сила сцепления с фарфором может быть такой прочной, что даже превышает его собственную силу сцепления, однако, сцепление при реставрации амальгамы обычно слабее. Должен быть индивидуальный подход к каждой клинической ситуации. На рисунках 9,10 и 11 показаны расслоения фарфора с четко выраженными границами.

Существует небольшая статистика об отдаленных клинических результатах восстанов-ленных реставраций. Мы обязаны предупредить пациента о результатах многих лабораторных исследований, которые показали, что сила сцепления уменьшается со вре-менем, за счет старения и усталости [19, 34, 35]. (Однако, клинические исследования ремонта амальгамы дают 100% рейтинг успеха в течение 1 года после восстановления [46]). Наши пациенты должны быть полностью проинформированы о риске возможной неудачи. Мы пока еще не можем дать нашим пациентам оценку долговечности реставрации. Мы должны также обратить внимание на необходимость регулярной поддерживающей терапии. Это позволит ставить диагноз на ранних стадиях возникновения проблем и может привести к менее инвазивным мерам их лечения.

Когда мы принимаем решение о выборе способа лечения, мы должны оценить послед-ствия возможных будущих неудач. Они часто бывают менее серьезными, чем последствия неудач, когда приходиться полностью заменять реставрацию. Однако, мы должны быть очень осторожны при постановке диагноза, например, глубокого кариеса или пародонтоза, принимая решение о ремонте вместо полной замены реставрации. Если поврежденная реставрация может быть удалена из полости рта, то в этом случае можно применить много различных адгезивных техник. Подобные реставрации могут быть очищены при помощи ультразвука или паром. К дополнительным процедурам относятся покрытие силаном,

Нанесение кремниевого покрытия (Silicoater, Hereaus Kulzer and Rocatec, ESPE Premier), окисление, электролитное травление, плазменный «напрыск». Реставрации из композитов после полимеризации должны быть стойки к воздействию тепла, давления и более интенсивного света.

Заключение

Профилактический ремонт существующих реставраций создает условия для сохранения твердых тканей зуба, уменьшает волнение пациента и снижает стоимость лечения. Множество новых техник известны в настоящий момент. Успех лечения состоит в нашем умении предсказать, насколько долговечно будет выполненное восстановление.

Список литературы Находится в редакции.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *